None :: Головокружение ноотропил

windows-1251

© А. И. Федин
УДК 615.015/.03

Ноотропил: новое об известном препарате

А. И. Федин

Кафедра неврологии ФУВ Российского государственного медицинского университета, Москва

Поднимаются вопросы истории открытия препарата, первого опыта клинического его применения. С современных позиций рассматриваются вопросы фармакокинетики, механизмов действия, клинической эффективности. Предлагаются схемы лечения патологии центральной нервной системы.

Ключевые слова: ноотропил, механизмы действия, применение.

В 1972 г. в исследовательской лаборатории одной из крупнейших фармацевтических компаний Европы UCB (Бельгия) при изучении психотроп-ных средств Джурджеа (Giurgea) и сотрудники выявили, что под влиянием пирацетама (производное пирролидона) облегчаются процессы памяти и обучения, причём эти эффекты не сопровождаются побочными явлениями, характерными для психостимулирующих средств: двигательным и речевым возбуждением, привыканием и пристрастием Эти исследования привели к созданию нового класса лекарств – ноотропных препаратов (от "ноос" - мышление, "тропос" – стремление). Родоначальником их стал препарат фирмы UCB – Ноотропил (пирацетам).

Ноотропил с конца 70-х годов широко применяется в нашей стране при сосудистых заболеваниях мозга, астенических состояниях, последствиях перенесенных травм и нейроинфекций. В 1994 г. были опубликованы результаты мульти-центрового рандомизированного иследования по изучению эффективности высоких доз ноотропила у больных с инсультом и с этого времени начался новый этап в его исследовании и применении.

При рассмотрении многокомпонентного действия ноотропила целесообразно выделить два основных направления: “нейрональное” (нейропротективное) и “сосудистое” (улучшение мозгового кровотока). Нейропротективное действие ноотропила обусловлено улучшением метаболических процессов нейрона – оптимизацией потребления кислорода и утилизации глюкозы.

Как известно, в норме процесс энергетического метаболизма нейрона можно упрощенно представить в виде окисления производного глюкозы, пирувата, проходящего с образованием АТФ, двуокиси углерода и воды. Этот процесс является аэробным (связанным с потреблением кислорода). Потребление кислорода варьирует от 6 мл/100г/мин в коре до 2мл/100г/мин в белом веществе. Среднее потребление глюкозы составляет 4-7 мг/100г/мин. В условиях недостатка кислорода в результате гипоксии или ишемии происходит накопление лактата, развивается ацидоз, образуются свободные радикалы. Страдает ионный гомеостаз, поскольку нарушение функционирования энергозависимой натриевой “помпы” приводит к накоплению ионов натрия внутри и калия – вне клетки. Последний фактор провоцирует отек и набухание ткани и увеличивает размеры функционально неактивной зоны ишемического некроза мозговой ткани – зоны ишемической “полутени”.

Следующим важным звеном в развитии ишемических нарушений является повышение концентрации кальция внутри клетки, что вызвано высвобождением кальция из митохондрий в условиях высокой концентрации натрия и свободных жирных кислот, поступающих из эндоплазматического ретикулума при недостатке АТФ. При ишемии происходит повышение вне клетки уровня эксайдотоксических аминокислот – глютамата и аспартата. Глутамат активирует каналы, способствующие входу ионоо кальция в клетку, что запускает “порочный круг”, патобиохимических реакций.

Нейропротективное действие ноотропила многокомпонентно. Он способствует окислительному расщеплению глюкозы по пентозофосфатному шунту, увеличивая обмен АТФ, а также уровень цАМФ. Функционирование этого шунта связано с образованием .веществ, нейтрализирующих свободные радикалы и препятствующих перекисному окислению липидов мембран. Ноотропил стимулирует активность аденилаткиназы, что позволяет осуществлять анаэробный метаболизм глюкозы без образования лактата.

С помощью позитронной эмиссионной томографии, позволяющей визуализировать метаболизм глюкозы и кислорода у больных острым ишемическим инсультом, было показано, что после введения ноотропила метаболизм глюкозы в зоне инфаркта и окружающей его функционально неактивной зоне увеличивается. Через 20 мин после внутривенного введения препарата имело место увеличение локального мозгового кровотока с 10,8 до 11,3% и опережающее увеличение коэффициента экстракции кислорода и локального метаболизма кислорода с 7,5 до 13,2% в зоне инфаркта и ишемической “полутени”.

В настоящее время накоплено много фактов, свидетельствующих о том, что нарушения нейротрансмиссии ацетилхолина и глутамата обусловливают “возрастные” нарушения памяти и других когнитивных (познавательных) функций. Ноотропил взаимодействует с системой нейротрансмиттеров, оказывая модулирующее действие на холинэргическую и аминацидергическую (аспартат, глутамат) нейротрансмиссию.

“Сосудистое” действие ноотропила обусловлено следующими факторами: уменьшением агрегации тромбоцитов, увеличением деформируемости эритроцитов, снижением адгезии эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшением вязкости плазмы и цельной крови, уменьшением спазма сосудов без вазодилататорного эффекта и ги-потензии. Все это обусловливает положительное влияние ноотропила на мозговое кровообращение, что не сопровождается изменением общей гемодинамики.

Ноотропил быстро и полностью всасывается и выделяется с мочой почти в неизмененном виде. Максимальная концетрация в крови отмечается через 30-40 мин после однократного перорального приема дозы 2 г. Средний период полувыведения составляет 5 часов. Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается преимущественно в сером веществе коры больших полушарий и мозжечка, хвостатого ядра, гиппокампа, латерального коленчатого тела и сосудистых сплетениях. При нарушениях функции почек период полувыведения препарата может увеличиваться.

В вышеназванное мультицентровое рандомизированное исследование с применением плацебо-контроля включено 927 больных с ишемическим инсультом, в том числе 475 больных, леченных ноотропилом, и 452 получавших плацебо. Оценивалась динамика неврологических функций по количественным шкалам и летальность. Ноотропил применялся внутривенно по 12 г в день (флаконы препарата по 60 мл) в течение 2 недель, затем перорально 4,8 г в день (таблетки по 1200 мг или сироп в 1 мл 200 мг) до 3 месяцев от начала инсульта.

Установлено, что препарат наиболее эффективен в группе больных с тяжёлым и среднетяжелым инсультом, получавших лечение в первые 12 часов от его начала. Следует, однако, отметить, что при наиболее тяжелом течении инфаркта мозга ноотропил не влиял на общую летальность. Статистически достоверное положительное действие ноотропила отмечено после 2 недель от начала лечения и сохранялось в течение 12 недель наблюдения. При катамнестическом исследовании за этими больными было выявлено, что показатели неврологического статуса и индекса функциональной активности, включавшего возможность самостоятельного питания, одевания, личного туалета и ходьбы, достоверно превосходили параметры группы, получавшей плацебо.

Выявлена особая эффективность ноотропила у больных с речевыми нарушениями. Так, при изучении динамики афазии у 373 больных с применением специальных тестов показано, что после 12 недель от начала инсульта при лечении больных большими (4,8 г в день) дозами ноотропила полный регресс афазии отмечен у 33% больных, в то время как в группе плацебо-контроля – у 23%. Суммарная разница в 10% была статистически значима (р=0,04).

Показано также лечение постинсультной афазии и в более поздние сроки после инсульта. Статистически значимые результаты (р<0,01) получены при исследовании знакового теста и письменной речи. Суммарные показатели были существенно лучше у больных, принимавших ноотропил, по сравнению с получавшими плацебо (р=0,04).

Ноотропил в больших дозах (2,4-4,8 г в день) применяется в восстановительном периоде после инсульта, при этом после 3-месячного курса лечения показано наиболее положительное его влияние на память и способность больных к обучению.

Анализ эффективности ноотропила представлен в ряде исследований с двойным слепым контролем и применением плацебо при "физиологическом" старении, нарушениях памяти и других высших психических функций в пожилом и старческом возрасте, психоорганических синдромах при сенильной инволюции. Продолжительность лечения в этих случаях составляет 6-12 недель, дозировка – 2,4-4,8 г препарата в день. Было отмечено более существенное, чем при применении плацебо, улучшение по большинству параметров психометрических тестов, в том числе памяти, внимания и способности к концентрации. Более высокие дозы предпочтительнее. Так, при возрастных нарушениях памяти у больных, получавших 2,4 г ноотропила, улучшилось только непосредственное воспроизведение, а у тех, кто получал 4,8 г – непосредственное, отсроченное воспроизведение и воспроизведение в целом.

Таким образом, дозы препарата могут иметь различное влияние на стабильность “следа памяти”. Интересно отметить, что в тех случаях, когда пожилые люди управляют автомобилем, улучшение внимания при приеме ноотропила отражается на безопасности их поведения в транспортных ситуациях.

Одной из особенностей нейронального действия ноотропила является воздействие на вестибулярную систему. Оно нацелено на коррекцию центральных механизмов равновесия, но способствует компенсаторным процессам и при периферических вестибулярных расстройствах.

Благодаря влиянию на процессы микрогемоциркуляции, ноотропил особенно эффективен при головокружении у больных с недостаточностью кровообращения преимущественно в вертебрально-базилярной системе. Целесообразно назначение двухмесячного курса лечения в дозе 2,4 г в день. Эффект заключается в уменьшении частоты острых эпизодов головокружения, улучшения самочувствия между приступами и увеличении работоспособности. При плацебо-контроле выявлен статистически значимый эффект применения ноотропила в этой группе больных.

У больных с различными синдромами деменции, обусловленной дегенеративными заболеваниями, длительность лечения, как правило, составляет 12-24 недели, дозировки - 4,8-8 г в сутки. Положительный эффект отражается в показателях-психометрических и поведенческихтестов, улучшении параметров активности повседневной жизни.

Дизлексия или особые трудности обучения, проявляющиеся в письменной речи, встречаются у детей школьного возраста. Рекомендуемые дозы ноотропила для детей 10-летнего возраста составляют 3,3 г в день в два приёма. Длительность лечения - не менее одного учебного года. Улучшение наступает постепенно и нарастает со временем. Для достижения заметных результатов требуется несколько месяцев. Степень улучшения сопоставима с той, которая достигается при применении оптимальных программ вспомогательного обучения. Эффект заключается в улучшении показателей скорости и точности чтения, понимания и других тестов, связанных с распознаванием букв и вербальной памятью.

Ноотропил рекомендуется больным после перенесенной черепно-мозговой травмы и нейроинфекций. Его действие в этих случаях проявляется в регрессе головной боли, головокружения, шума в ушах и нарушений памяти, улучшении памяти, работоспособности и сна. Эффективны дозировки 4,8 г в день в течение 8 недель. Аналогично по дозировке и длительности применение ноотропила при головокружениях системного характера лабиринтного или ретролабиринтного происхождения.

Нейропротективное действие целесообразно использовать также при хронической алкогольной и лекарственной интоксикациях, постгипоксических состояниях. Дозировки препарата – 2,4-4,8 г в день в течение 8-12 недель.

Таким образом, основные показания применения ноотропила в повышенных дозировках следующие:

1. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения (интенсивная терапия ишемического инсульта, реабилитация после инсульта, декомпенсация хронической недостаточности мозгового кровообращения).
2. Нарушение памяти и других высших психических функций (“физиологическое” старение, деменция).
3. Речевые нарушения (афазия, дизлексия у детей).
4. Головокружение.
5. Энцефалопатии (алкоголизм, лекарственная интоксикация, посткоммоционные синдромы, последствия нейроинфекций, постгипоксические состояния).